W celu uzyskania e-recepty prosimy o wypełnienie poniższych pól.

Każde zlecenie recepty jest weryfikowane przez lekarza, a recepty realizowane są tylko na leki przyjmowane stale.

Zamawiane leki

Dodatkowe uwagi

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych podanych w ww. formularzu zgodnie z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) z dnia 27 kwietnia 2016 roku przez administratora danych osobowych jakim jest: „UROVITA” Sp. z o.o. z siedzibą w Chorzowie ul. Strzelców Bytomskich 11, której akta rejestrowe przechowywane są przez Sąd Rejonowy Katowice – Wschód w Katowicach VIII Wydział Gospodarczy KRS, wpisana do rejestru przedsiębiorców pod nr KRS: 0000074609, REGON: 277696403, NIP: 6342457154, w celu i zakresie niezbędnym do przygotowania i przekazania odpowiedzi na moją wiadomość przesłaną do administratora za pomocą powyższego formularza kontaktowego, w tym w celach niezbędnych do wystawienia zamówionej przeze mnie e-recepty.

Oświadczam, że akceptuję Regulamin zamawiania e-recept.